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精神科系统化整体治疗护理简介
随着医学模式的发展，要求治疗护理模式符合医学的生物-心理-社会模式，这一模式将病人看做生物、心理、社会(文化)等方面处于动态变化的人。在治疗护理工作中，要考虑到人的生长发育的不同阶段和生理、心理、社会等各方面的需要，从而提供全面服务(整体治疗护理)，要在人的生命的全过程，在疾病与健康的动态平衡过程中，增进和改善人的健康，为此发展和形成了系统化整体治疗护理。因此，治疗护理工作范围不仅限于医院，还要深入到家庭和社区。其服务对象不但是病人，而且包括正常人。尽管我国在目前由于发展水平和具体条件的限制，治疗护理工作的重点主要着重于临床治疗护理，服务对象主要是病人，但应时刻注意到治疗护理工作的延伸，并努力在这一观点指导下发展治疗护理工作。
临床精神科系统化整体治疗护理是以现代治疗护理观为指导，以治疗护理程序为框架，将临床治疗护理工作和管理的各个环节系统化的治疗护理模式。这一治疗护理模式体现了对病人的临床治疗护理是一个综合的系统化动态过程，治疗护理工作相关的理论和基本技能，如医生和护士职责、评估、医疗诊断和护理诊断、计划、措施、执行、再评估(评价)、健康教育、治疗护理表格书写及治疗护理质量评估等均以此为基础。
病人刚入院时，要收集资料(评估);在此基础上确认已发生的健康问题，或正处于功能改变的危险状态中，即作出医疗诊断和护理诊断;制定相应的治疗计划和护理计划，以及相关措施;执行和实施治疗计划、护理计划和相关措施;再评估病人的反应和这些措施的有效性。由此可见，这一过程具体包括5个步骤：评估;作出医疗诊断和护理诊断;制定治疗计划、护理计划及相关措施;执行计划和措施;再评估(评价)。
一、评估
评估是指通过全面系统地收集资料，了解病人过去和现在的健康与疾病资料(包括病史)及应对情况。评估时，不但要了解病人的躯体状况，还要了解他的心理、社会、文化、经济等情况，以便对病人及其相关事物作出初步判断。评估目的在于通过全面、细致地收集相关资料，为医疗和护理提供可靠的诊疗依据;确定病人现存及潜在的医疗诊断和护理诊断，防止治疗护理行为的主观性，同时避免意外情况的发生。
1.评估资料来源
(1)资料来源：
第一来源是病人，第二来源是病人的亲属朋友、其他医务人员和门诊病历、住院病历、出院记录、实验室报告及既往的健康记录等。精神科医护人员在征得病人及其家属同意的前提下，收集病人的作业、日记、书信、图画等资料。
(2)资料种类：
①主观资料，是病人的主诉(涉及症状、体征及其时间)，病史及相关资料。
②客观资料，指通过观察、查体、精神检查，以及借助仪器检查出的症状和体征。
③相关因素，指促成和维持病人症状和疾病的因素，包括危险因素(能增强个体易感性，以致危害健康的各种生物、心理、社会、环境等有害因素)，如精神障碍的病因或诱因，以及家庭和社会支持系统中存在的不良因素等。
2.评估内容
(1)一般情况：
①评估病人的仪表、修饰、衣着等情况。
②对人态度，如热情或冷淡、粗暴或敌视、抗拒等。
③饮食、睡眠、排泄及卫生自理情况，主观能动及客观环境适应能力等。
④对治疗、护理的合作性。
⑤病人的文字资料(如书信、日记等)。
(2)病情：
①躯体情况：病人的体温、脉搏、呼吸及血压是否正常，有无消化、呼吸或心血管等系统的疾病，有无脱水、浮肿或咯血、呕吐等。
②精神状态：自我意识和周围意识，如对自我和周围环境的正确认知;认知功能及其障碍，如错觉、幻觉及感知综合障碍，思维联想、逻辑障碍或妄想;记忆、智能情况;情感及其障碍，如情感的稳定性、协调性和反应性质及程度等;意志行为及其障碍，如外走、自杀自伤或伤人企图，以及强迫、刻板、模仿动作等;自知力。
③社会功能：病人生活自理、与人交往、参与活动的情感投入和持久程度，以及完成的效率与质量等。
(3)疗效及不良反应：评估病人对躯体和心理治疗的态度，用药情况、疗效与不良反应等，以及心理治疗和心理护理的效果等。
3.评估方法
(1)直接观察：
是指医生护士用感官或借助器械，有计划地按一定顺序进行观察检查。直接观察大致包括病人的仪表、体位、步态、个人卫生、精神状态、反应情况等。
(2)间接观察：
是指对病人全天活动和睡眠状况的观察。例如，观察病人独处或与人交往时的精神活动表现，及其随笔、日记、诗文、绘画、书信等，注意其饮食、起居、睡眠等一般情况。在精神科工作中对病人的生命体征和四防内容(自杀、自伤、伤人毁物、外走行为)的观察和了解是必不可少的。通过以上步骤才能全面了解病人的心理活动和病情变化。在病人住院期间，应强调进行连续检查观察，如果医生护士不了解某一特定的治疗、护理问题及其相关的临床表现，就有可能忽视存在的问题。
(3)与精神病人接触沟通：
①接触沟通的方式方法有言语性沟通和非言语性沟通。言语性沟通，是指在人的需要层次理论指导下，进行的精神科专业性交谈(也称精神检查)。具体分为：正式交谈，指事先通知病人，有目的、有计划的交谈;非正式交谈，指医生护士日常与病人随便而自然的交谈，此时应让病人感到是闲聊，医生护士却可以从中了解到病人的真实想法和心理反应。在交谈时，必须应用简明易懂的言语。非言语性沟通，是指沟通时所发生的一切非言语性的交流，包括表情、姿势、动作、手势、触摸、音调、音量等。
②与精神病人沟通的常用技巧：
第一，在与病人接触沟通前，应熟悉病情，全面了解病人的生理、心理、社会、文化等方面情况，如必须熟知病人的病史(症状、体征、检查)、治疗和治疗护理有关情况。同时要了解病人的年龄、性别、职业、文化程度、兴趣爱好、个性特征、生活习惯、家庭经济状况及成员关系、学习或工作情况等。
第二，接触沟通的注意事项如下：注意作出尊重、同情、理解、安慰及保证的反应。例如，注意对不同性别、年龄病人的尊称，礼貌的问候，常用于沟通的开始，通过问候会使病人感到亲切、体贴而敞开心扉进行交谈，这对减轻病人的焦虑尤其重要。注意作出追究性反应。这往往涉及一些较为特殊的问题，目的在于得到更具体和更详尽的资料。例如，对严重抑郁的病人，询问有关自杀的问题。注意作出评论指导性反应，指医生对病人的情况作出判断和给予指导。一般随着交谈的深入和交谈次数的增加，其比重会随之增加。对一些不良的反应(如敌意性言语或非言语反应)应坚决避免。
第三，注意接触交谈的一般仪态和言语。医生、护士要以端庄的仪态、温和的态度、诚恳的言语对待病人，善于体会病人的心境，谈话要针对性强和目的明确，以安慰鼓励为主。即使有不同意见，应采取婉转的方式尽量使病人乐意接受。对病人的承诺应兑现，办不到的事情应耐心解释取得病人谅解。
第四，专心倾听。交谈时要注意倾听，让病人自己谈他的问题，不要打断他的谈话(至少在谈话初期不要插话)。这有利于病人消除警戒、增加信任。在倾听时，应思考、分析、综合，筛选出病人话语的中心内容及“弦外之音”，掌握病人的真实思想。
第五，善于启发、提示或引导。交谈的方式应灵活，采取个别化原则，因人而异确定接触方式和沟通途径。例如，对刚入院的精神病人说“听说您不想住院，是吗?”因为这常常是其最关心的问题，容易引起病人的交谈兴趣，可由此开始再酌情切入正题;有的病人在表述自己的感受或经历时，会偏离主题或思路停顿，应给予适当的启发或引导，使病人完整地谈出想说的内容;在接触多疑、敏感(如幻觉、妄想)的病人时，不要因其荒谬的思维而随便打断病人的讲话，更不要与病人争辩或强行指正其病态，否则将会阻碍病人的表述或引起病人猜疑，甚至成为病人妄想的对象;对紊乱性兴奋、焦虑、抑郁和愤怒等恶劣情绪明显的病人，暂时不宜交谈;对忧郁、情绪消极的病人，医生护士应以热情、鼓励的话语，引导病人回忆其以前的成绩;对精神衰退或思维迟缓的病人，医生护士应耐心地重复主题，启发诱导病人按主题思路进行交谈和沟通。
第六，重视非言语交流的作用。医生护士的仪表姿态，如表情、姿势、眼神、手势等，在情感交流与思想沟通中有重要作用。当兴奋冲动病人伤及其他人时，医生护士能以镇静的态度，应一手握住病人打人的手臂，另一手轻拍其肩，配合温和但坚定的言语，使病人顺从，并逐渐安静。病人悲伤或忧郁时，抚摸可以使他感到你的同情和关心。但应注意，在运用非言语交流时，必须根据病人年龄、性别、文化、病情等具体情况因人而异，既要有利于沟通，又要防止病人发生非分之想。尤其对异性病人，医生护士应慎用触摸。有时在交谈中，适当的沉默可给双方以思考、调整思路的时间，如病人谈及痛苦体验而哭泣时，短暂的沉默也许会让病人逐渐停止哭泣。总之，针对不同症状的病人，恰当的选择和运用倾听、转换话题、回避主题、认同、沉默或重复主题、追加澄清等方式，才会达到与精神病人的有效接触和沟通。
第七，保持高度的专业敏感性和稳定的情绪。精神病人随时都可能有异常思维和行为，医生护 士与其接触时必须时刻防止病人冲动或自伤等行为的发生。同时要注意加强自身专业修养，无论遇到病人不合作、冲动、误解，甚至非礼，均能以冷静稳定的心态说服制止病人，避免感情用事，破坏沟通效果。
③恪守职业道德，尊重精神病人的隐私权，对病人羞于启齿的言行或遭遇，不提及和不议论。精神病人因病常敏感多疑，因此不可在病人面前议论与工作无关的人和事，不可任意谈论病情表现，或议论病人缺陷、家事或不良预后。对病人谈话内容应注意保密。
④综合交谈话题。当交谈一个主题或交谈结束前，均应与病人一起分析总结交谈的主题，复述重点，解答问题，让病人了解医生护士理解他所表达的意思，如果有误解可及时澄清和纠正。
⑤查体。医生、护士进行查体的目的是为了收集与治疗、护理有关的资料。护士通过查体获得的重要资料，应及时报告医师，由医师复核并作处理。例如，护士发现颅内压增高的体征，应及时通知有关医师，而护士不必完成全部神经系统检查。
(4)记录：
应如实记录病人所说和临床所见。避免边询问、边检查、边翻阅有关表格，而使交谈检查经常中断，以免破坏与病人进行思想情感交流的气氛，甚至使病人有被法官询问的不快感受。在结束交谈前，应向病人说明检查即将结束，为使检查结果能长久保存，需填写有关记录，争取病人合作，使有关项目填写得客观全面，减少遗漏。
二、医疗诊断和护理诊断
1.操作性定义
(1)医疗诊断：
根据我国的实际情况，医疗诊断的定义是指医生凭借专业知识和技能，通过询问、观察和检查(包括实验室检查)病人，对其个人、家庭、社区现存或潜在的健康问题和生命过程的重大事件所作的临床判断。医生依此为基础，以治疗程序为框架，通过治疗手段部分或完全解决这些问题，达到治疗目标。
(2)护理诊断：
根据我国的实际情况，护理诊断的定义是指护理人员凭借专业知识和技能，通过询问、观察和检查(包括实验室检查)病人，对其个人、家庭、社区现存或潜在的健康问题和生命过程的重大事件所作的临床判断。护理人员依此为基础，以治疗护理程序为框架，通过配合医疗或相对独立的护理手段部分或完全解决这些问题，达到护理目标。
值得指出的是，医疗诊断和护理诊断是不同的。医疗诊断是说明疾病、病理变化，以及相关因素，用于指导治疗、判断预后等。护理诊断是对疾病或病理变化导致的症状、体征，以及生命过程相关事件与问题的判断。使用护理诊断时应注意不要与医疗诊断混淆。例如，焦虑症为医疗诊断，相应的主要护理诊断可有：焦虑、营养不足、失眠、有自杀自伤的危险等。显然护理诊断不是医疗诊断，但与医疗诊断密切相关。
2.资料的整理、分析与确定医疗诊断和护理诊断
(1)收集的资料分类：
可按生理(机能结构系统)、心理、社会的基本层次分类。找出诊断依据(如病史、症状、体征、实验室所见等)，再考虑医疗诊断和护理诊断。通过分析整理资料，应确认病人目前及过去的健康状况与应对方式，对目前状态的反应，对临床处理(治疗护理、医疗、检查、操作、手术、用药)的反应，评估导致病人功能障碍的相关因素和危险因素。
(2)作出精神科医疗诊断和护理诊断步骤：
①针对病人具体情况提出有关诊断的所有问题。
②应用精神病学知识对上述问题作出专业性规范。
③作出亚型、分级诊断和多轴诊断，体现诊断轴间关系。
④编码。
⑤根据诊断的严重性和确定性，明确医疗诊断和护理诊断是：现存的、危险的、可能的、潜在并发症、并发症、健康的。
现存的，指个人、家庭、社会现有的健康问题和生命过程的健康事件，以及应对方式。
危险的，指易感个人的健康问题或生命过程的健康事件，如 “有感染的危险：与氯氮平所致白细胞降低有关” 。
可能的，指存在可疑因素，需进一步收集资料，以便对现存的或有危险的治疗护理诊断予以排除或确认。因为在资料中有些是已经存在的异常，有些目前还在正常范围，但因存在危险因素，若不采取相应预防措施，就会发生问题。例如，上述的氯氮平所致白细胞很低的病人，若不采取预防措施极易发生感染，而再评估时最近的白细胞计数已恢复到正常的低限，因此应列出 “有感染的可能：与氯氮平所致白细胞降低有关” 。
潜在并发症，指根据某些事件，推测可能并发的一组现存的或有危险的医疗诊断和护理诊断。
并发症，指因某些健康问题或健康事件而合并出现的现存的医疗诊断和护理诊断。
健康的，是对个人、家庭或社区可达到更高健康水平潜能的描述。
(3)医疗诊断的陈述方式——CCMD-3的七轴诊断系统：见附录A。
(4)护理诊断的陈述方式：
①三部分陈述，用于现存的护理诊断，包括护理问题、疾病的症状体征、相关因素。例如，进食自理缺陷和上肢活动受限：与脑血栓形成有关。
②二部分陈述，用于有危险因素存在的护理诊断，即在有危险因素时可能出现的健康问题，如“有褥疮的危险：与截瘫有关”。
③一部分陈述，常用于“健康”的护理诊断。
④护理诊断的排列顺序，如一个病人有多个医疗诊断和护理诊断，需按其重要性和紧迫性排出主次顺序，即应把最严重和最紧急的问题放在首位(急需原则和就重原则)。具体为：
首要问题，指会威胁生命、需要立即解决的问题，如有暴力行为危险、严重脱水等。有时可同时存在几个首要问题。
次要问题，指虽然不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康的问题，如活动无力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。这些问题并非不重要，但可放在首要问题后面考虑。值得指出，有危险但尚未出现的问题虽然一般不会是首要问题，但有时也应首先考虑。例如，酒瘾病人在戒酒期间出现抽搐的可能性很大，这时应首先考虑到病人“有抽搐的危险”。此外，主次顺序在疾病的全过程中不是固定不变的，而是随着病情的发展而变化的。医生护士应共同商量制定治疗护理计划，这可避免忽略其他方面的意见，有利于得到各方面的配合。
3.正确处理医疗诊断和护理诊断的关系
对一般医疗诊断和护理诊断，应针对病人的情况先做出处理方案;而处理并发症时，护士主要配合医生密切观察病情，及早发现并发症，防止病情恶化或死亡。
(1)对于现存的一般医疗诊断和护理诊断：
护理工作的独立性较大，此时的护理措施应着重减少或去除危险因素，监测病情进展。病情允许时，教育病人自我照顾，防止症状复发。
(2)有潜在危险的医疗诊断和护理诊断：
护理工作的独立性也较大，此时的护理措施应着重，减少或去除危险因素;预防症状的产生，监测疾病的发作。
(3)对并发症：
护理工作主要配合医疗工作进行，措施应着重监测问题的发生。一旦发生应及时报告医生，配合医生共同处理。
三、治疗计划、护理计划与相关措施
1.治疗计划、护理计划
治疗计划、护理计划是在作出医疗诊断和护理诊断后，进一步明确预防、减轻，或消除这些问题的治疗护理措施。具体可分为由医生开写医嘱由护理人员执行和护理人员独立执行2种。
2.治疗、护理目标
预测病人接受治疗、护理后，将会改善或消除的健康问题及健康事件。它能指导治疗和护理措施的执行和进行再评估(评价)。治疗、护理目标应该是可行、可评估和简明无误。
3.制定治疗、护理措施的注意事项
(1)首先要考虑安全，如对重性精神病人的防自杀、自伤、冲动行为(如伤人毁物)、外走等治疗护理措施，简称“四防”的治疗护理。
(2)要针对治疗、护理目标制定和按顺序分别列出治疗措施和护理措施。
(3)内容要明确，便于执行和检查。
(4)要考虑执行治疗措施和护理措施的可行性，如人员配备、知识水平和技术的熟练程度。
(5)护士要与有关医生沟通，做到分工明确，互相配合，不要与医疗措施相冲突。
(6)有些措施要与有自知力的病人商量，取得病人合作。
四、治疗护理计划和治疗护理措施的执行
一般应先制定治疗、护理计划，再落实措施。如果遇到急重病人，医生、护士只能在头脑中迅速形成初步计划，并立即执行一系列措施，然后补上书面计划。具体执行如下：
协调地执行治疗、护理计划，按计划内容和时间执行治疗、护理措施，随时观察病情和调整措施。在执行计划与措施中要根据病情变化灵活处理，并做好记录。
指导和咨询，即对病人和家属进行教育，使他们能参与某些治疗、护理活动，发挥他们的积极性，鼓励掌握有关知识，达到自我维护健康的目的。
做好病程记录和护理记录、口头交班和书面报告，连续执行的治疗、护理措施必须交班。
五、再评估(评价)
在疾病的不同时期，治疗、护理问题都在变化。因此，医护人员除了在病人入院时进行一次全面评估外，还应根据病情变化，不断地再评估。具体可分以下步骤：
(1)执行治疗、护理措施后病人的反应，将其与治疗、护理目标比较，衡量目标是否达到。评估等级为：目标完全实现，部分实现，未实现。
(2)复审治疗、护理计划，主要探讨目标部分实现或未实现的原因，如诊断正确性、目标可行性、措施适当性和检查治疗、护理措施的落实情况。
(3)重新评估健康问题，作出全面判断：问题已解决或排除，停止原有措施;继续执行计划;修改原来的医疗诊断和护理诊断，制定新的治疗护理计划和措施。
六、精神科病程记录和护理记录
病程记录和护理记录是医生、护士对病人从入院到出院，实施治疗护理程序全过程的系统记录。详细全面的病程记录和护理记录，能真实、及时、动态地反映病人的健康状况和需要，有助于治疗、护理经验的积累。病程记录和护理记录包括病人入院基本资料评估单、住院病人评估单、治疗护理记录单(PIO记录单)、出院评估单和出院指导。要求内容真实、及时、项目齐全、简明扼要，正确应用专业术语、语句通畅、字迹清楚，不得涂改和粘贴。除在入院时作全面评估以外，医生、护士必须每天每班评估病人，以掌握病人的病情，才能达到系统化整体治疗护理的目标。若病情较轻，住院时间较长，问题较少，可每周评估1次。但有四防内容的病人、危重病人、ICU的病人必须每天评估，也可用PIO格式在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状，治疗、护理措施，及执行措施后的反应、再评估情况。若问题没有解决，必须分析原因，及时调整措施或修改计划。
PIO格式：
P=Problem (问题)
I=Intervention (措施)
O=Outcome (结果)
第一项 P：医疗诊断编码和护理诊断序号、名称及症状或体征。例如，疼痛、头部伤口痛。
第二项I：治疗护理计划指导下的治疗护理措施。
第三项O：执行措施后的反应。
精神科病程记录和护理记录应包括以下几项：认知功能与自知力;情感;行为;人际关系，即病人的社交、家庭角色、社会角色与当前处境;价值观，即病人的人生观、生活原则、个人信念、自我评价;病人的应对机制：如心理应对与心理防御模式，承受压力的能力，对自身疾病和对前途的信心;家庭支持系统和社会支持系统情况。治疗、护理记录还应记载医生、护士需要做的，但目前与解决医疗诊断和护理诊断并无直接关系的某些事情，如病人饮食、卫生、活动、安全等一般情况。
病程记录的具体要求如下：
(1)新入院病人每天书写病程记录，连续三天，以后根据病情每3～5天记录1次。恢复期或慢性病人或病情变化不明显者，每7～10天记录1次。
(2)首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院查体、精神检查、入院印象及初步处理意见。
(3)常规病程记录包括：
①主要治疗(包括用量、次数、日期等)，其他合并治疗，治疗副反应，躯体状况，实验室检查结果等;
②症状动态变化，并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见;
③躯体合并病症的治疗及病情变化;
④上级医生查房及会诊情况;
⑤、病例讨论时要记录在场医生发言，尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。(4)、遇到特殊情况如病情突然变化应随时记录。(5)、医生之间交接班，应书写交接班记录。(6)、出院时作住院小结。
