附件暂无
[摘要] 目的探讨肩袖滑囊侧部分撕裂的临床特点和诊断方法。方法 1999年8月~2006年6月，对38例肩袖滑囊侧部分撕裂进行手术治疗。男28例，女10例。年龄18~69岁，平均45.7岁。左肩11例，右肩27例。根据Ellman分类标准，Ⅰ度6例，Ⅱ度7例，Ⅲ度25例。术前对双侧肩关节进行系统体格检查。38例患者术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片,27例行B超检查，35例行MRI或 MRA检查。13例行肩峰下间隙减压及肩袖清理术；25例行肩峰下间隙减压及肩袖修复术。结果 38例均有肩部疼痛，夜间痛18例。物理检查中阳性率较高的有：Neer撞击征92.1%（35/38），Hawkins撞击征71.1%(27/38)，肱骨大结节压痛89.5％(34/38)，60°~120°痛弧征68.4%(26/38)，牵拉抗阻试验68.4％(26/38)。根据Bigliani肩峰分型标准：Ⅰ型2例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例。B超检查的阳性检出率为48.1％（13/27），MR检查的阳性检出率为74.3％（26/35）结论 肩袖滑囊侧部分撕裂患者中，Neer撞击征及大结节压痛阳性率很高。B超和MR诊断肩袖滑囊侧部分撕裂有一定价值。关节镜检查仍然是诊断肩袖滑囊侧部分撕裂的最可靠方法。
[关键词]肩关节，肩袖，滑囊侧部分撕裂，超声，磁共振成像
肩袖撕裂是肩关节疼痛和功能障碍的常见原因。由于诊断等方面的原因，与全层撕裂比较，肩袖部分撕裂的研究较少。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展，肩袖部分撕裂日益受到人们的重视[1~6]。1999年8月~2006年6月，我们对38例肩袖滑囊侧部分撕裂进行了手术治疗，现就其临床特点及诊断总结如下。
临床资料与方法
1.1一般资料
本组38例，均经关节镜手术证实为肩袖滑囊侧部分撕裂。男28例，女10例。年龄18~69岁，平均45.7岁。左肩11例，右肩27例。病程10天~20年，平均24个月。23例有外伤史： 8例肩部撞伤；8例肩外展、外旋扭伤；2例搬运重物时伤；4例手支撑伤；1例车祸伤。
1.2 临床检查
术前详细询问病史，对双侧肩关节进行系统体格检查。
1.3 影像学检查方法及诊断标准
1.3.1 X线
所有病例均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，根据Bigliani肩峰分型标准[7]进行分型。
1.3.2 B超
27例行B超检查，由同一位医师进行操作，常规进行双侧肩关节对比检查。肩袖滑囊侧部分撕裂的诊断标准包括：1。滑囊侧部分肌腱组织缺损。2。滑囊侧肌腱组织出现异常回声。3。肌腱部分变薄，且薄弱处回声不均匀。
1.3.3 MR
35例行MRI或MRA检查。主要依据斜冠位T2加权像进行判断。肩袖滑囊侧部分撕裂的诊断标准包括：1。滑囊侧部分肌腱组织缺损。2。肌腱内出现与滑囊侧相通的异常高信号
1.4手术方法
全部病例均行盂肱关节及肩峰下间隙关节镜检查，术中均证实为肩袖滑囊侧部分撕裂。根据Ellman分类标准[4]，Ⅰ度6例，Ⅱ度7例，Ⅲ度25例。36例行肩峰成形术。13例行肩袖清理术，25例行肩袖缝合术。
结果
38例均有肩部疼痛，其中18例呈持续性疼痛，活动时加重，并有夜间痛（表1）；16例轻微活动即疼痛；3例运动后疼痛；1例训练时疼痛。9例感肩部无力。尽管Ⅲ度撕裂患者夜间痛的发生率较高，但与Ⅰ度及Ⅱ度撕裂者相比差异无统计学意义（P=0.095）。
表1 夜间痛与肩袖撕裂程度之间的关系
撕裂程度 例数 夜间痛 无夜间痛
Ⅰ度及Ⅱ度撕裂 13 4 9
Ⅲ度撕裂 25 14 11
患肩主动前屈及外展角度见表2，前屈及外展肌力见表3。Neer撞击征[8]阳性35例，Hawkins撞击征阳性27例，肩峰前外缘压痛34例，60°~120°痛弧征阳性26例，牵拉抗阻试验阳性26例，冈上肌试验阳性22例，肩峰下间隙弹响4例。
表2 38例术前主动前屈及外展角度 例
观察指标 ﹥150° 121°~150° 91°~120° 46°~90° 30°~45°
前屈(n=38) 24 4 1 7 2
外展(n=38) 26 3 1 6 2
表3 38例术前前屈及外展肌力 例
观察指标 5级 4级
前屈(n=38) 13 25
外展(n=38) 13 25
术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，根据Bigliani肩峰分型标准[8]，
Ⅰ型2例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例。Ⅱ，Ⅲ型肩峰与肩峰下骨棘难以鉴别，特别是Ⅲ型肩峰。
B超诊断结果见表4。13例诊断正确者图像特征包括：滑囊侧部分肌腱组织缺损4例；滑囊侧肌腱组织异常回声6例，包括：不规则低回声3例，斑片状强回声1例；肌腱部分变薄，且薄弱处回声不均匀3例。
MR诊断结果见表4。26例诊断正确者图像特征包括：滑囊侧部分肌腱组织缺损4例；肌腱内出现与滑囊侧相通的异常高信号17例；肌腱上表面变细2例。
合并损伤包括：2例肩袖关节侧部分撕裂，22例肱二头肌腱长头肌腱炎，15例SLAPⅠ度损伤，2例SLAPⅡ度损伤，1例后上盂唇损伤，1例肱二头肌腱长头部分断裂，3例肩胛下肌腱上缘部分断裂（关节内观察），分别给予修整。
表4 B超和MR诊断肩袖滑囊侧部分撕裂的价值
滑囊侧部分撕裂 全层撕裂 未见撕裂 关节侧部分撕裂 腱内撕裂 阳性预测值(%)
B超(n=27) 13 4 8 1 1 48.1(13/27)
MR (n=35) 26 1 7 1 - 74.3(26/35)
3 讨论
Ellman[4]将肩袖部分撕裂分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱间部分撕裂和关节侧部分撕裂。每一类根据撕裂深度分为三度：Ⅰ度﹤3 mm，Ⅱ度3～6 mm，Ⅲ度﹥6 mm或超过肌腱厚度50%（图1－3）。
肩袖部分撕裂并不少见。尽管文献报告其发生率不尽相同，但明显高于全层撕裂[9]。许多作者[1~6]报告滑囊侧部分撕裂的发生率明显低于关节侧部分撕裂。撕裂部位绝大多数位于冈上肌腱。
虽然导致肩袖部分撕裂的原因是多方面的，但Fukuda[9]认为，与关节侧部分撕裂的发生不同，肩峰下撞击是导致滑囊侧部分撕裂的主要原因。Ellman[4]认为Ⅱ，Ⅲ型肩峰更易导致肩峰下撞击。本组38例，Ⅱ，Ⅲ型肩峰占36例，说明肩峰下撞击是导致滑囊侧部分撕裂的重要原因。
肩袖滑囊侧部分撕裂的诊断比较困难[1]。与肩袖炎症或全层撕裂比较，其临床特点无特殊，主要症状包括疼痛和活动受限[8]。疼痛位于肩峰周围，肩外展、上举时加重。Fukuda[9]认为部分撕裂的疼痛程度较全层撕裂更为剧烈。崔国庆等[10]认为夜间痛在部分撕裂与未撕裂组间差异无统计学意义，对判断有无撕裂帮助不大。本研究发现Ⅲ度撕裂患者夜间痛的发生率较高，但与Ⅰ度及Ⅱ度撕裂者间差异无统计学意义，说明夜间痛对判断肩袖撕裂的程度无肯定意义。由于疼痛等因素，患肩往往有不同程度运动受限。某些撕裂，由于撕裂组织呈瓣状，可引起交锁和肩峰下间隙弹响，有一定诊断价值。本组病人均有肩部疼痛，夜间痛18例。肩关节活动受限18例。诊断试验中，文献报道阳性率较高的有撞击征，痛弧征[2,10]，肩峰下弹响及大结节压痛[7,10]，由于留有部分正常的肌腱组织，肌力下降并不明显。本组Neer撞击试验阳性31例，肩峰前外缘压痛34例，痛弧征阳性24例。
过去，有学者应用肩峰下间隙造影诊断滑囊侧部分撕裂，但准确率不高[9]。Fukuda[9]认为肩峰下滑囊炎及粘连对其诊断有一定影响。近年来，随着MRI的出现和B超诊断经验的积累，这两种方法已成为诊断肩袖撕裂的常规方法。文献报道两种方法诊断全层撕裂的准确性很高，但诊断部分撕裂的准确性存在争论。Teefey等[11]报道B超和MRI对全层撕裂诊断的准确率分别为98％和100％，对部分撕裂的准确率分别为68％和63％。
超声检查快速，方便，无创，费用低，可两侧对比[12]。但检查者的操作技术和对图像解释的经验对其准确性影响很大。对于滑囊侧部分撕裂，文献报道[11-13]其诊断要点包括：1.滑囊侧部分肌腱组织缺损：常见于肌腱止点部，肌腱自骨表面回缩，骨表面产生裸区，即“裸结节”征。2.滑囊侧肌腱组织出现异常回声。异常回声可能代表肌腱内局部断裂产生的新的声学界面。3.肌腱部分变薄，且薄弱处回声不均匀。Ⅰ度及Ⅱ度撕裂，影像往往显示小面积低回声区，难以与肌腱内变性组织或瘢痕相鉴别；对于接近全层的Ⅲ度撕裂，由于断端有不同程度回缩，影像往往显示肌腱缺损，容易误诊为全层撕裂[11]。另外，如果检查时患者肩关节活动受限，尤其是后伸及旋转受限时，会使一些小的撕裂难以发现。本组中13例作出正确诊断者，影像特点均符合上述3种。4例误诊为全层撕裂者均为接近全层的Ⅲ度撕裂；8例未发现撕裂者中，2例为Ⅰ度撕裂，2例为Ⅱ度撕裂，2例Ⅲ度撕裂为纵裂。
MR检查具有无创，软组织分辨力高，多平面成像等优点，可更为直观地观察肩袖及其损伤情况[14]，但费用较高。对于滑囊侧部分撕裂，其诊断要点包括：1.滑囊侧部分肌腱组织缺损。2.肌腱内出现与滑囊侧相通的异常高信号[11]。对于接近全层的Ⅲ度撕裂，影像往往显示肌腱止点部高信号，大部缺损，容易误诊为全层撕裂[11]。对于Ⅰ度及Ⅱ度撕裂，往往显示肌腱止点部高信号，有时难以与肌腱变性或炎症鉴别，导致漏诊。本组中1例误诊为全层撕裂者为接近全层的Ⅲ度撕裂；7例未发现撕裂者，3例为Ⅰ度撕裂，1例为Ⅱ度撕裂，3例Ⅲ度撕裂中2例为纵裂。由于MRA对诊断并无帮助，行常规MRI检查即已足够，并以斜冠位图像为主。与以往文献一致，我们认为，与T1加权像比较，脂肪抑制T2加权像可以更为清晰地显示肌腱组织内的异常高信号（图4，5）。本组7例未发现撕裂者中，有3例行MRA检查时，未进行脂肪抑制T2加权像扫描。
目前认为，关节镜检查仍然是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”[1]。部分撕裂通常位于冈上肌腱的前端，因此要着重检查紧邻二头肌腱后方的腱组织。发现撕裂后，应使用刨刀彻底清除断端间的变性组织，以利于确定撕裂的大小和深度。
参考文献
[1] Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 1999,15(2)：126-131.
[2] Lyons TR, Savoie FH, Field LD. Arthroscopic Repair of Partial-Thickness Tears of the Rotator Cuff . Arthroscopy, 2001,17(2)：219-223.
[3] Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator cuff tear：is acromioplasty without repair sufficient？Am J Sports Med, 2002, 30(2)：257-260.
[4] Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop,1990,254：64-74.
[5] Itoi E, Tabata S. Incomplete rotator cuff tears. Result of operative treatment. Clin Orthop,1992,284：128-135.
[6] Park JY, Chung KT, Yoo MJ. A serial comparison of arthroscopic repairs for partial- and full-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 2004,20(7)：705-711.
[7] Millstein ES，Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin N Am, 2003(3): 507-520.
[8] Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop, 1983,173：70-78
[9] Fukuda H. The management of partial-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg, 2003,85(B)：3-11.
[10] 崔国庆，敖英芳，于长隆，等. 肩峰下撞击综合征38例临床症状体征分析.中华骨科杂志，2000，20(8)：467-469.
[11] Teefey SA，Rubin DA，Middleton WD，et al. Detection and Quantification of rotator cuff trars. J Bone Joint Surg, 2004,86(A)：708-716.
[12] 林发俭，崔国庆，张武，等。肩袖撕裂的超声诊断。中国超声医学杂志，2001，17(3)：224-226.
[13] 吕珂，姜玉新。正常肩袖及肩袖撕裂的超声检查。中国超声影像学杂志，2005，14(2)：154-155.
[14] 郑卓肇，谢敬霞，范家栋，等。肩袖损伤的影像学诊断方法。中华骨科杂志，2001，21(8)：412-416.
转自北医三院肖健副主任医师网站
