脑脓肿的治疗策略（附45例报告）
【摘要】 目的 探讨脑脓肿的最佳治疗方案。 方法 回顾性分析1999年1月－2008年3月收治的45例脑脓肿患者的临床资料，其中男34，女11例，年龄7～76岁，平均42.6岁。单发病变40例，多发病变5例；单房性脓肿43例，多房性脑脓肿2例。行抗生素治疗19例，立体定向引导脓肿穿刺及引流手术24例：脓肿穿刺16例，脓肿腔穿刺引流8例；开颅手术切除脓肿5例。 结果 19例接受内科保守治疗的患者中有3例因病情加重而改为立体定向手术治疗，其余16例经内科治疗后治愈，13例在6个月～5年的随访中未见脓肿复发。24例接受立体定向手术治疗者全部获得成功，1例患者术后2周因脓肿复发施行了第2次定向手术，1例于立体定向脓肿穿刺结束时出现癫痫大发作，5例接受开颅手术的患者均完成脓肿的完整切除。出院时所有患者临床症状全部消失或明显改善，头颅CT或MRI复查显示脓肿腔消失。22例患者接受了4个月～3年的随访（平均14个月），均未见脓肿复发。 结论 对于脑脓肿的治疗，应根据病情选择方案，立体定向手术可作为脑脓肿的首选治疗方法。
【关键词】脑脓肿；神经外科手术；立体定位技术；临床方案
脑脓肿是一种严重的颅内化脓感染性疾病，也是临床上经常遇到的重要的神经外科急症之一[1-3]，如诊断正确、治疗及时、方法得当，可取得很好的疗效[4-8]。海军总医院神经外科1999年1月－2008年3月共收治脑脓肿患者45例，其中16例接受了内科保守治疗，29例接受外科手术治疗，总体效果良好，现将其病例资料总结报告如下并根据治疗结果提出脑脓肿的最佳治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例患者中男34，女11例，年龄7～76岁，平均42.6岁，病程9h～60d，平均14d。18例患者记载有可能的病因：胸痛、咳嗽、胸膜炎5个月1例，因额叶脑内血肿行置管引流1例，因多发性肌炎使用免疫抑制剂4个月1例，因先天性心脏病合并丘脑出血致全身抵抗力下降1例，慢性中耳炎病史2例，5个月前因肾病综合征而应用大量激素治疗1例，开颅手术史1例，肺部脓肿1例，上呼吸道感染4例，发病前受凉、疲劳等可能诱发因素5例。临床表现：头痛31例；发烧11例；脑膜刺激症状7例；颅内高压症状13例；意识障碍4例；癫痫发作12例；肢体偏瘫无力25例。治疗前出现脑疝者2例。腰穿及脑脊液化验检查：18例患者接受了腰穿及脑脊液检查，压力及脑脊液检查均在正常范围者9例，压力高于正常者9例，其中4例脑脊液检查正常，5例呈炎性脑脊液表现。脓液培养：共行脓液普通细菌培养25次，但仅有2次培养出细菌（分别为表皮葡萄球菌和肺炎链球菌）；而按血细菌培养方法（需氧＋厌氧）进行脓液培养的6例中4例培养结果为阳性。
病变部位及病变性质：单发病变40例，其中额叶19例，顶叶7例，颞叶1例，枕叶2例，基底节区6例，小脑4例，脑干1例；多发病变5例，其中2例患者在双额、顶及基底节区共4个病灶，1例患者在右侧额、顶各有1个病灶，1例分布于同侧额顶叶，1例为全脑多个病变。单房性脓肿43例，多房性脑脓肿2例。
术前诊断：术前24例行CT检查，其中诊断为脑脓肿者10例，脑转移瘤者6例，脑脓肿或恶性肿瘤者8例。术前36例行MRI检查，其中诊断为脑脓肿者21例，脑恶性肿瘤者5例，脑脓肿或恶性肿瘤者9例，其他1例。
1.2 治疗选择及手术方式 本组患者共采用了3种治疗方案。
1.2.1 内科保守治疗 病变直径小于2cm者采用内科保守治疗，静脉应用第三代头孢类抗生素连续治疗6周，治疗期间严密观察病情变化，治疗后MRI增强扫描复查。本组共有19例患者采用保守治疗。
1.2.2 立体定向手术 选择立体定向手术治疗的指征为：脑脓肿诊断成立，病变直径大于2cm者；脑脓肿经3～4周系统抗菌治疗病变无缩小或继续增大者；术前不能确定是脑脓肿还是颅内肿瘤者。本组共行立体定向引导脓肿穿刺手术24例，其中无框立体定向手术10例，有框立体定向手术14例，均在局麻下进行，头皮切口长3~4mm，用3.2mm直径颅钻钻透颅骨，尖针刺破硬脑膜进行脓肿穿刺，即用12号穿刺针经皮穿刺成功后抽出全部脓液并用抗生素生理盐水反复进行脓肿腔冲洗，直至冲洗液清亮后注入较高浓度抗生素，对脓肿腔体积大于10ml、脓液黏稠不易抽取或抽取不彻底估计还有脓液残留者，穿刺成功后于脓肿腔内放置一外径2.5mm的乳胶引流管引流，术后每天用抗生素生理盐水冲洗1~2次，直至冲洗液清亮，或CT复查脓肿腔闭塞或消失后拨除引流管。术后应用抗生素治疗4~6周，
1.2.3 开颅手术 本组共行开颅手术切除5例，其中常规开颅手术3例，神经导航及有框架立体定向引导开颅手术各1例。术后应用抗生素治疗2~3周
2 结 果
采用内科保守治疗的19例患者中有3例在治疗期间（分别为治疗第1、2、2周）病变有扩大而转行立体定向手术治疗，其他16例均接受抗生素治疗6周。治疗结束后影像学复查均显示病变明显缩小，13例在6个月～5年的随访中未见脓肿复发。
采用立体定向手术治疗的24例中，16例行脓肿穿刺者共穿刺脓肿腔23个（2例多发脓肿一次穿刺3个脓肿，2例穿刺2个脓肿），穿刺抽出脓液2～12ml，平均6.5ml；8例行脓肿腔置管引流者引流管放置时间为2～5d，平均3.5d，抽出脓液15~40ml，平均33ml。1例多房性脑干脓肿患者于第1次穿刺抽出3ml脓液，术后临床症状及影像学复查病变均消失，但2周后临床症状再加重，MRI复查示脓肿复发，再次施行立体定向脓肿穿刺，抽出1.5ml脓液后治愈。2例脑疝患者中，1例合并右肺脓肿曾被误诊为肺癌脑转移而行头部伽玛刀治疗并外放射治疗，经脓肿腔穿刺置管引流及抗生素治疗后脑及肺脓肿消失，另1例经急诊脑室穿刺及立体定向手术治愈。5例接受开颅手术的患者均完成脓肿的完整切除。
出院时所有患者临床症状全部消失或明显改善，均行头颅CT或MRI复查，显示脓肿腔消失。22例患者接受了4个月～3年的随访（平均14个月），有2例分别于出院后第5和第6个月时死于脑出血和恶性肿瘤，1例术前脑疝患者随访15个月时仍处于植物生存状态，CT复查示大脑皮质及脑干广泛软化，1例患者仍有癫痫发作而需继续抗癫痫治疗，其他患者均达临床治愈，12例患者接受MRI复查，3例显示原脓肿部位仍有异常增强信号，另9例则未见任何异常。
并发症情况：1例患者于立体定向脓肿穿刺结束时出现癫痫大发作，术后又并发右下肢深静脉血栓形成，经治疗后痊愈，余无与手术有关的并发症。
3 讨 论
目前脑脓肿的治疗方法有多种选择，但也一直存在一些争议[9-11]。最经典的方法是单纯的抗生素治疗或外科手术切除，近年来手术中神经导航和立体定向引导技术以及术中CT、MRI的应用为脑脓肿的微创手术切除提供了基础，手术致残率和死亡率明显下降，但开颅脑脓肿切除手术仍存在手术创伤较大和可能引起炎症扩散的危险等缺点。本组有5例单发性脑脓肿经显微手术切除术后获得到治愈。
新型抗生素特别是第三代头孢类广谱抗生素的广泛应用使非手术治疗脑脓肿成为可能。该方法主要用于诊断尚不明确时的实验治疗，脑炎期及脓肿形成早期，不能进行外科治疗者（具有手术禁忌证如出血倾向等），以及作为外科治疗的辅助治疗等，文献报道多适用于儿童患者，总有效率77%～90%[12-13]。抗生素的选用主要基于血液、脑脊液或脓汁的细菌培养结果，治疗周期较长，常需6～8周甚至更长。本组19例采用内科保守治疗的患者中，有3例在治疗后1~3周内病情加重，影像学显示脓肿增大，改用立体定向脓肿穿刺治疗后治愈，其余16例患者经6周抗生素治疗后达到治疗结果，说明抗生素治疗脑脓肿有效，但应选择脓肿形成早期、脓肿体积不大（小于5ml）的患者，还应注意若病情进展迅速则有治疗失败的可能（如本组3例保守治疗失败的患者）。
立体定向脑脓肿穿刺手术是近年来发展起来的一项种的治疗手段，由于其具有创伤小、治疗效果好、病残率和死亡率低、可同时对诊断不确定者进行病理学鉴别等优点，已被部分学者认为是治疗脑脓肿的首选方法[14-16]。Boviatsis等[17]2003年报道了12例患者行立体定向手术治疗的结果，10例为单发脓肿，2例为多发脑肿，术后根据细菌培养结果给予抗生素治疗和CT复查，1例患者因脓肿复发而进行了第2次脓肿定向穿刺，所有患者术后症状改善，治疗结束时恢复正常，无手术死亡及任何并发症。故他们认为CT引导的立体定向脑脓肿穿刺术可以完成所有的治疗目的，包括引流脓液、减少占位效应、明确诊断。本研究中有20例患者接受了立体定向手术治疗，其适应证包括脑脓肿诊断成立且病变直径大于2cm者、脑脓肿经3～4周系统抗菌治疗病变无缩小或继续增大者、术前不能确定是脑脓肿还是颅内肿瘤者，对脓肿腔体积大于10ml、脓液黏稠不易抽取或抽取不彻底估计还有脓液残留者，则采用脓肿腔的置管引流术，所有患者均取得了预期的治疗效果，仅有1在手术即将结束时发生癫痫发作，无手术死亡及其他严重并发症。
多房性脑脓肿是脑脓肿中较少见的一种。Su等[18]报道多房性脑脓肿术后复发且需要再次定向手术穿刺治疗的发生率（38%）明显高于单发脓肿（13.1%），但其死亡率（16%）与单房脓肿基本相同（17.1%）。本研究中有1例为多房性脑脓肿，首次立体定向脓肿穿刺治疗两周后复发，经再次手术后治愈，提示多房性脑脓肿立体定向手术治疗后易复发，应引起重视。立体定向治疗有效但又复发的脑脓肿可以再次立体定向手术治疗，仍可取得理想效果。
