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袁剑云
(美国乔治梅森大学)
中国护理专业的发展：责任制——整体护理
令人担忧的现象： 1.流于形式；
2.失落基础主体——护理程序
最终功能制+宣教
我们的护理改革追求是什么？
护理程序是我国护理专业现代化的基础，建立护理服务标准（框架），尽一切力量，同心协力维护已经建立的护理程序的基础（六步骤——评估、诊断、预期结果、计划、实施、评价），在现有的基础上，系统化地贯彻护理程序。
中国医疗卫生体制改革：
1.提高卫生资源配置效率，判定卫生资源配置标准；
2.医疗机构管理和运行机制改革，（病人选择医生，改革后勤服务）；
3.医药分开核算和管理；
4.卫生经济改革：财政补助，税收和价格管理，（医疗服务成本测算和价格标准管理）；
5.药物集中招标采购；
6.卫生事业单位人事制度改革
——公开招聘，选举，人才市场，年薪制，岗位等级与业绩工资
中国发展卫生服务的总目标：让民众用比较低廉的费用，享受比较优质的医疗服务。
为什么我们需要探讨临床路径？
因为医疗健康服务的方式受到经济、社会、人口、政治、文化与政策等方面的影响。
而临床路径是现代的，多专业合作的，能保证质量的，有效率的临床健康（医疗护理）服务计划。
临床路径定义：
由医生护士与其他人员对一特定的诊断和手术，做最适当的有顺序和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。
实施临床路径的原因：
1.有利于竞争的策略；
2.成本的考量
3.质量的考量（医护人员维护的部分）
实施临床路径的理论：
沟通
冲突化解
结果评量
循证实践
机构理论
实施临床路径的好处：
1.可以选择最佳的照顾模式；
2.减少不必要的浪费；
3.所有工作人员都知道自己所担负的角色；
4.由变异分析检讨改进；
5.通过对病人和家属的说明，能预期所接受的照顾；
6.可界定标准住院天数和检查项目；
7.有利于评价；
8.有利于系统地掌握临床的数据。
临床路径的长远效果：
1.增加病人与家属的满意度；
2.能测量和改善临床结果；
3.从病人的角度进行持续的品质改善；
4.促进多专业服务记录文件的整合；
5.有效地管理和控制住院天数；
6.减少并发症与再入院比例；
7.有效管理资源使用；
8.降低平均住院病人的成本；
9.提高工作人员的满意度。
（美国目前教学医院开展98%，各医院按自己情况不同，逐个开展，最多100多种）
临床路径对专业人员的利益：
1.每个人都参与，
2.每个人都有研究可做，
3.是合作的结果。
临床路径的基本项目：
评估，检验，治疗，药物，营养，会诊，活动，教育，措施，出院计划，预期结果，变异，病人的健康问题。
临床路径的基本格式：
预期结果，评估，检查，治疗，活动，变异，……
临床路径的基本格式
扁桃体摘除术临床路径：手术后4~6小时
预期结果：口服止痛剂能较好控制疼痛
病人与家属教育完成
病人的家属能表现出
知道何时需要通知医生的知识
出血
水肿
疼痛没有减轻
无法吞服液体
评估：呼吸道的管理，出血
病人与家属的教育
扁桃体切除出院指导作用
解释药物与其副作用
变异：***
变异的定义：
从假设的标准中偏差的情况，任何由预期的决定中有所变化的过程
变异分析：
针对临床路径上的各项内容，出现变异情形分析整理
比较成本效益等标志： 实施前后，某一病种******
变异的正确观念：
变异有正负变异，不要对它有负面的观念偏差看法，任何的变异都是有价值的，任何变异都能有利于品质的改良。
变异的分类：
一般分类：
系统：与各部门有关的
过程：与服务程序有关的
结果：如预期出院，照顾的费用，住院日数，病人满意度，经济收益。
变异的处理：
记录：与病情无关的，不放在法律记录内；
记录：个案管理者记录预期结果，预期目标日期，变异日期，变异说明，变异处理措施，变异号，记录日期，记录者签名。
推行临床路径——护士的职责：
1.将临床路径单夹于病历上，
2.病人的检验单加盖临床路径字样，
3.病人与家属的教育，
4.出院计划的执行，
5.有变异时，与医生讨论，加以修正，
6.小组长负责核对进度表，并与医生联系。
效益评估的项目：
住院天数；照顾品质；医疗费用；病人满意度；工作人员满意度。
常见的结果指标：
生理，心理，功能，行为，知识，症状控制，生活品质
临床路径表成为病历单张
临床路径尽速资讯化
病历简化
变异记录电脑大量数据统计
医护人员的教育—培养能力
协调/合作；沟通/表达；快决定/授权/支配工作；协商/解决争议；专业自主；
解决问题/评判性思维（护士必须学习护理程序）；效率/创造性；品质改良与控制。
变异列举
与病人有关的变异：
1.拒绝做检查/治疗；
2.无法决定做检查/治疗；
3.感觉不能回家；
4.拒绝回家；
5.对内外科药物治疗不合作；
6.病情改变/并发症；
7.手术后并发症；
8.无法脱离人工呼吸器；
9.语言障碍；
10.无法学习有关知识；
11.出院后无法自己照顾自己
与家庭有关的变异：
1.家人没能在约定的时间内接病人；
2.家人无法照顾病人；
3.语言障碍；
4.对照顾病人知识不足；
5.困难配合治疗；
6.无法学习；
7.要求第二个会诊/意见；
8.经济问题无法购药
与系统（机构）有关的变异：
1.复建部门周末不上班；
2.手术室爆满；
3.取消手术、检验/治疗；
4.机器故障；
5.仪器不足；
6.检验错误；
7.检验单遗失；
8.等待检验报告/病理报告；
9.延迟回应，如检验、会诊等；
10.检验日期/时间有冲突；
11.等待传染病报告；
12.确定药物治疗；
13.人员不足；
14.重病房无床位；
15.急诊室床位不足；
16.住院后褥疮/感染
