图在附件中
下颌骨截除术
一、适应证
1．下颌骨升支部、体部的良性肿瘤：按病情需要，截除一段下颌骨，或一侧下颌骨，或超过中线的一侧下颌骨，但可保留骨膜。
2．临界瘤应在病灶外0.5cm处截除下颌骨：如肿瘤穿出骨壁，不应保留骨膜。
3．未超过中线的原发性恶性肿瘤，原则上作一侧下颌骨截除，不保留骨膜。
4．超过中线的原发性恶性肿瘤，截骨线应扩大到对侧正常骨界1cm处。
5．肿瘤在颏部区域者，切除颏部下颌骨甚或截除下颌骨体，保留下颌升支部。
6．软组织肿瘤侵及下颌骨者，按病情需要作部分或一侧下颌骨截除，截骨线应在病外1cm以上。
二、术前准备
1．检查病员全身健康状况：包括心、肺、肝、肾功能，能否耐受手术。
2．X线片检查：明确病变范围。
3．检查周围组织：如口底、舌颊、咽、涎腺等是否受到侵犯，确定手术范围。
4．检查有无区域性淋巴结转移或远处转移。
5．术前一周预制斜面导板。
6．术前3-5天洁牙和保持口腔清洁。
7．植骨准备。
8．输血准备。
9．术前酌情用抗生素控制感染。
10．按病情需要，术前放疗。
11．术前向病员及家属说明术后的口腔功能，外形改变等，先作好思想准备。
三、麻醉
气管内插管全麻。
四、手术方法
1. 体位：仰卧，垫肩，头偏向健侧。
2. 切口：下颌下缘切口避免伤及面神经下颌缘支（图6-1）。
3. 翻瓣及结扎颌外动脉与面前神经：良性肿瘤在骨膜下翻瓣，恶性肿瘤应在骨膜
上翻瓣（图6-2）。
4. 分离软组织（图6-3）
1）切断并分离与下颌升支部外侧骨面相连的咀嚼肌。
2）切断并分离与下颌升支部内侧骨面相连的翼内肌。
3）切断并分离与下颌骨体舌侧骨面相连的降颌肌群。
4）结扎切断进入下颌孔的下齿槽神经血管束。
5）切断并分离与下颌骨髁状突相连的翼外肌和关节外侧韧带。
6）切断并分离与下颌骨 突相连的颞肌。
5．截骨：按病情需要确定截骨线。（图6-4）
1）截断下颌骨正中部：先拔除下颌中切牙，然后用线锯锯断。
2）截断下颌骨颏孔部：先拔除下颌第1或2前磨牙，然后用线锯锯断或骨凿凿
断。
3）截断下颌骨角部：从第3磨牙远中到下颌角的斜行线，用线锯锯断或电锯锯断。
4）截断下颌骨升支中部：从下颌孔的上方横行锯断。
5）截断下颌骨髁状突颈部：从髁状突颈部凿断。
6．摘除下颌骨：待周围软组织完全解脱，下颌截骨线全部断开后，即可顺利摘除下
颌骨，骨断端出血点用骨蜡填塞止血（图6-5）。
7．缝合
1）缝合前充分止血，清洗伤口。
2）先缝合口腔粘膜及粘膜下层，此双层缝合用以严密隔离口腔内外通道，避免
涎液近入创面（图6-6）。
3）若需植骨或植人工下颌骨，此时即可进行。如暂不植骨，即可依次缝合肌肉、
皮下、皮肤。创腔内置引流条。
8．患者清醒后戴上预制的斜面导板。
9．适当加压包扎。
图6-1 图6-2
图6-3 图6-4
图6-5 图6-6
五、术后处理
1．保持呼吸道通畅，特别注意舌后坠及喉头水肿、异物吸入等问题。
2．注意伤口出血，随时吸出口腔、咽腔的血性分泌物、粘性痰液。
3．注意水、电解质平衡。
4．术后2-3天内不能从口腔进食，可给鼻饲全流，4-5天后改为口腔全流、管饲半流。
5．抗生素预防感染。
6．给予止血药。
7．特别注意口腔护理、注意斜面导板固位。
8．术后24-48小时拔引流条。6-7天拆除皮肤缝线，9-10天拆除口内缝线。
9．定期随访复查。
六、术后并发症正理
1．面神经下颌缘支损伤，原因：1）切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；2）翻瓣时下颌缘支受到牵拉损伤；3）在结扎颌外动静和面前静脉时损伤下颌缘支。
2．创腔内出血及呼吸道梗阻，多由口底、咽侧血肿所致。
3．咬合关系错乱，一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。
4．腮腺涎液创腔潴留，原因是手术中误伤了腮腺未作处理，而形成扭力内了瘘。
七 髁状突截除术
一、 适应症
1．颞下颌关节真性纤维强直
2．颞下颌关节功能紊乱症，髁状突吸收、破坏，或增生，经保守治疗无效者。
3．颞下颌关节陈旧性前脱位，经多次手法复位无效，甚至手术切开复位亦无效者。髁状突肿瘤或肥大畸形。
二、术前准备
1．X线摄片：双侧颞下颌关节对比检查。
2．耳周备皮。
3．治疗中耳炎，清洗外耳道。
三、麻醉
气管内插管全麻
四、手术方法
1 切口 耳屏前角形切口或弧形切口。
2 翻瓣 注意勿损伤面神经颧支。
3 暴露髁状突 纵行切开关节囊以暴露髁状突（图7-1）
4 截骨 用电锯或骨凿切断髁状突颈部，剥离翼外肌附丽，取出髁状突。注意勿损伤髁状突深面的颌内动脉，休整骨断面使光滑圆钝（图7-2，3，4）。
5 缝合 清洗伤口，彻底止血，分层缝合，放引流条，局部加压包扎。
图7-1 图7-2
图7-3 图7-4
五、术后处理
1．给予抗生素、止血剂、镇痛剂。
2．术后24小时抽出引流条。
3．术后1周内进全流食，限制张口活动。
4．术后6-7天拆线。
5． 拆线后鼓励张口活动。
八 下颌假关节成形术
一、适应症
颞下颌关节真性强直，全身情况许可手术者。
二、术前准备
1． X线摄片：对比检查双侧关节，明确病变部位、性质及范围、双侧或单侧、左侧或又侧、关节内或关节外。
2．准备骨创面衬垫物。
3．准备输血。
4．准备皮肤。
三、麻醉
气管内插管全麻
四、手术方法
1． 切口（图8-1）
1）高位截骨（髁状突颈部）:在颞部发际内作弧形切口,或耳屏前作角形切口。
2）中位截骨（下颌孔上缘部）和低位截骨（下颌角部）：均在下颌角下缘作弧形切口。
2．翻辩 充分显露手术野，注意勿伤面神经（图8-2）。
3．截骨（图8-3，4，5，6，7，8）
1）高位截骨：在关节窝平面至髁状突颈部间截除1cm宽的骨段，注意勿损伤深部的颌内动脉。
2）中位截骨：在乙状切迹下和下颌孔之间横行截除1cm宽的骨段，注意勿损伤深面的下牙槽神经血管。
3）低位截骨：在下颌角部斜行截除1cm宽的骨段，注意勿损伤面神经下颌缘支及舌神经。
4）截骨时可选用钢丝线锯、电锯、骨凿、咬骨钳等器械，截骨时在浅部和深部应是一样的宽度，并应将骨段端修整平滑。
4．骨间衬垫
1) 筋膜:取大腿外侧的阔筋膜或颞筋膜瓣,折叠成帽状,戴于骨段端,以免复发。
2）肌肉：高位截骨在发际内切口者，可用颞肌瓣作骨间衬垫。中位低位截骨在颌下切口者，可用嚼肌瓣作骨间衬垫。
3）骨：可以取肋软骨1条，或喙突及升支前缘骨快，移植于下颌骨断端，以代替髁状突功能，并避免骨段端复发强直（图8-9，10）。
4）金属帽、硅胶帽等预制品，消毒后戴于下颌骨断端，以防骨间粘连。
5．缝合 清洗伤口，彻底止血，放引流条，分层缝合，加压包扎。
图8-1 图8-2
图8-3 图8-4
图 8-5 图8-6
图8-7 图8-8
图8-9 图8-10
五、术后处理
1：保持呼吸道通畅，注意伤口出血。给予常规抗生素。
2．术后24~48h 抽出引流条。
3．术后1周内进全流食，以后逐改软食，普食。
4．术后6~7d拆线。
5．拆线后即开始锻炼张口至少3~6个月以上。
图在附件中
