恶性黑素瘤治疗共识

恶性黑素瘤是皮肤外科医生常见的皮肤肿瘤。正是由于它的高度恶性，多少年来，许多皮肤外科医生一直在孜孜探讨扩大多少距离切除皮损才能有效提高治愈率。在1970年之前，其扩大切除范围至少为3cm，甚至大于5cm。然而循证医学研究证明，恶性黑素瘤的预后，与扩大切除的距离相关性并不密切，反而是肿瘤的期别（TNM），比如是否累及周围淋巴结，是否转移到其他脏器，与恶黑患者预后密切相关。在此就黑素瘤手术切除的循证医学问题加以详细讨论。
《英国医学杂志》(BMJ)出版的《临床指南（2004）》（Clinical evidence）中载有恶性黑素瘤的治疗指南。文中内容涉及恶性黑素瘤的预防措施、淋巴结活检、辅助疗法等基于循证医学的小结。在此列出循证医学研究方法得出的肿瘤切除范围方案，供读者参考并与既往临床经验进行比较。

这个结果与欧洲肿瘤内科学会2008年指南（Cutaneous malignant melanoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-treatment for localized disease）是一致的，即：对于原位恶黑扩大切除边缘为0.5cm，Breslow厚度2mm的为1cm，>2mm的为2cm。

恶性黑素瘤临床上有若干种不同表现，可以表现为斑疹到结节。恶黑临床可分为如下类型：肢端雀斑样痣性黑素瘤（ALM）；恶性雀斑样痣（LM、LMM）；浅表播散性黑素瘤(SSM)；结节性黑素瘤（NM）；甲黑素瘤。ABCDE原则有助于判断皮损良恶性。不对称、边缘不规则、颜色不均匀、直径大、皮损隆起均为恶性皮损的表现。ALM为单发, 中年到老年人好发，表现可从斑疹到结节，发病率高，长期处于原位恶黑状态，早期病理改变轻微。诊断线索为皮肤镜下观察到平行脊模式。LM为老年发病，发生于光损害皮肤，病史长，发病率低，病理表现为雀斑样痣型改变，伴附属器受累及日光弹力变性。SSM发生于腿及躯干，好发于青年到中年人群，皮肤镜下表现为条纹及网状改变。NM无（极少）出现径向生长阶段，无临近的斑疹，不超过3个表皮突，发病率比既往预计要低，往往首诊即为晚期。甲黑素瘤多累及拇指和第一足趾，表现由甲条纹到结节、溃疡，起病隐匿，早期病理改变很轻微，进行免疫染色有助于诊断，应避免截肢。早期侵袭性黑素瘤可以安全地进行切除并进行初期皮瓣移植。甲原位黑素瘤的病理改变十分微小，病理学家很难注意到主要特点从而作出正确诊断。临床和病理的不一致远远超出我们的想象，因此对甲下原位黑素瘤作出正确的诊断并不像想象那么容易。黑素细胞的树突变得很长是掌跖部位早期原位恶性黑素瘤的一个线索（有时也会出现在别的部位）。无论临床有多么肯定，HE标本并不总是支持黑素瘤的诊断。这样的情况下，MelanA或Mart1的免疫染色有助于诊断，显示出树突状黑素细胞。特别需要注意的一种情况是：幼儿甲条纹可自行消退，不需手术！