加强对心肾综合征的识别和治疗

尽管近年来慢性心力衰竭（CHF）的治疗有了很大进展，但Framingham研究显示，男性1年的死亡率仅从1950~1969年的30%降至1990~1999年的28%。CHF死亡率高的一个重要原因是与CHF相关的复杂病生理情况，如心肾综合征。

欧洲心衰调查显示，18%的CHF患者存在肾功能不全。ADHERE研究显示，美国CHF患者30%存在慢性肾功能不全，20%血清肌酐水平>2 mg/dL。

心肾间存在复杂的关系，心功能不全时的神经体液激活、低血压、利尿剂治疗等可影响肾脏灌注和功能；肾功能不全伴随的炎症反应、电解质紊乱、容量负荷增加等因素又反过来使心功能进一步恶化。肾功能不全水平越重，发生症状性心衰的风险越高。且随着肾功能的恶化，死亡显著增加。血肌酐每增加0.5 mg/dL，死亡率上升15%。eGFR每下降10 mg/dL，死亡率增加7%。

心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能补偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急性和慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步将其划分为5个亚型：（1）Ⅰ型CRS为急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤，血肌酐升高>0.3 mg/dL或较基础值升高25%，对利尿剂抵抗；（2）Ⅱ型CRS也称慢性CRS，是指慢性心功能不全使慢性肾脏病进行性恶化，年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是Ⅱ型CRS的独立危险因素；（3）Ⅲ型CRS又称急性肾-心综合征，指原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭；（4）Ⅳ型CRS为慢性肾-心综合征，指慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加；（5）Ⅴ型CRS是继发性CRS，指急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全，如败血症、糖尿病、系统性红斑狼疮等，其中，急性严重败血症最常见。

传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的危险因素，如高血压、肥胖、血脂异常、吸烟、糖尿病、运动减少、老年等。因此，提前预防，早期干预心血管疾病的各种危险因素即是防治心血管疾病的关键，也是预防慢性肾病的关键（见图）。

此外，识别CRS的高危患者也是避免心肾综合征的措施之一，这些患者包括：造影剂肾病史、肾功能恶化史；失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰；严重感染，使用肾毒性药物；肾动脉狭窄。

利尿剂是治疗心衰的基础用药，但利尿剂对肾功能存在不良影响，因此，心肾综合征患者应合理应用利尿剂。利尿剂最适于在水负荷过重时使用，并根据肾功能、收缩压以及既往利尿剂使用情况调整剂量。此外，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂可延缓肾脏功能恶化进展。β受体阻滞剂在急性失代偿性心衰时不宜使用。有研究显示，他汀类药物具有肾脏保护作用。

除传统药物，不断有对新药应用的探索，包括脑钠肽、腺苷受体拮抗剂、血管加压素拮抗剂、促红细胞生成素及铁剂。这些新药均有初步的研究结果，可改善血流动力学或肾功能，但仍需大规模、硬终点的临床研究的验证。

血液超滤能够清除水分，降低右房压、增加心排血量、降低神经激素活性、纠正低钠血症等，因此也是改善心力衰竭症状的治疗措施之一，但目前尚无证据证明血液超滤能够改善CRS患者的肾功能和生存率。